РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак предстательной железы

Рак простаты – один из самых распространенных видов онкологических заболеваний в мире. Эпидемиология его очень разнообразна и в разных регионах заболеваемость и смертность могут отличаться в десятки и даже в сотни раз.

К примеру, в США заболеваемость раком предстательной железы составляет более 120 человек на 100 000 мужчин, а смертность – почти 20 человек на то же число мужского населения. При этом частота выявления РПЖ у темнокожих американцев в 1,6 раз, а смертность – в 2,3 раза выше, чем у белой популяции граждан США. Вообще, в Северной Америке распространенность этого заболевания сильно выше, чем в остальном мире. В Азии и на Дальнем Востоке, к примеру, заболеваемость самая низкая в мире. В среднем, в странах Азии смертность от РПЖ (даже с пересчетом на одинаковый возраст мужчин) ниже, чем в США в 18 раз. В Китае, по официальным данным и заболеваемость, и смертность составляют единицы на сто тысяч человек.

Европейские страны в этом списке находятся посередине: около 40 человек на 100 000 мужского населения составляет заболеваемость, 15-20 человек на 100000 – смертность.

Причины такого разнообразия до конца неизвестны, поскольку эпидемиологическая картина очень сложна. Здесь вносит свой вклад и экономические факторы, и очень разная продолжительность жизни людей, и разная подверженность заболеванию различных рас, и, разумеется, разный уровень медицины и особенно, разное отношение государственного здравоохранения к скринингу заболеваний и диспансеризации.

Более того, установлены факты, что при миграции группы населения в регионы, в которых заболеваемость раком выше, вероятность заболеть возрастает и у этой группы. Так, достоверно установлено, что у японцев, эмигрировавших в США (в Японии один из самых низких уровней заболеваемости в мире), риск развития РПЖ резко возрастает и становится почти сопоставимым с риском для «обычного» белого американца. Так что эпидемиологи обсуждают и местные факторы. Было предложено множество гипотез, однако пока что ни одна из них не доказана.

В России эпидемиологическая ситуация с раком простаты более благоприятна, чем в США, но менее радостна, чем в Индии, Японии и Китая. В среднем заболеваемость и смертность в нашей стране почти вдвое ниже, чем в Европе. На 2005 год заболеваемость составила 20,9 на 100 000 мужского населения, а смертность – 10,1. В начале 1990-х эти показатели были вдвое меньше, что на самом деле говорит не о том, что здравоохранение за 15 лет ухудшилось. Наоборот, эти цифры говорят о том, что российские мужчины начали доживать до того возраста, когда развитие рака предстательной железы гораздо более вероятно.

Таким образом, статистика рака предстательной железы очень и очень сильно отличается от страны к стране. Причины этого до конца неизвестны и требуют дальнейших исследований.

ЧТО ТАКОЕ ПРОСТАТА И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?
Что такое простата и рак предстательной железы?

Поделиться

Простата (предстательная железа) – это эндокринная железа, часть эндокринной системы мужского организма. Это орган размером и формой напоминающий каштан, расположенный непосредственно под мочевым пузырем, перед прямой кишкой. Уретра – мочевыделительный канал – проходит непосредственно cквозь тело предстательной железы, которая муфтообразно охватывает верхнюю часть уретры.

Зачем нужна простата?

В ткани простаты содержится тысячи крохотных желез, которые производят жидкость, входящую в состав спермы – сока простаты. Его основные функции – защита и питание сперматозоидов. Эта жидкость имеет щелочную реакцию и помогает нейтрализовать кислую среду во влагалище, которая губительна для сперматозоидов. Кроме того, в соке простаты содержатся питательные и биологически-активные вещества, которые продлевают жизнь мужским половым клеткам. Простатический сок, смешиваясь с семенной жидкостью, попадает в уретру по двум протокам благодаря сокращению мышечной ткани предстательной железы в то время, когда мужчина испытывает оргазм. Кроме того, непосредственно в предстательной железе находится мощный рефлексогенный центр, ответственный за сексуальные ощущения, кроме того, сама по себе предстательная железа служит неким физиологическим клапаном, предотвращающим недержание мочи у мужчин.

Что такое рак предстательной железы (простаты)?

Рак предстательной железы – злокачественная опухоль, которая состоит из видоизмененных клеток простаты. Это – один из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужчин после рака легких. В группе риска находятся мужчины старше 55 лет, но иногда рак простаты можно обнаружить и у людей более молодого возраста. Основные предпосылки возникновения и развития злокачественной опухоли простаты – генетическая и расовая принадлежность, возрастные изменения в ткани органа, воспалительные заболевания и нарушения гормонального фона.

Как правило, рак простаты — медленно прогрессирующее заболевание. Очень многие мужчины умирают от старости, так и не узнав, что у них был рак простаты. Некоторые исследования показывают, что примерно у 85 процентов представителей сильного пола старше 80 лет это заболевание было диагностировано посмертно.

Как проявляется рак простаты?

Иногда симптомы рака предстательной железы очень похожи на симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это неприятные ощущения и боли в районе промежности, учащенное мочеиспускание малыми порциями, задержка мочи. Однако, в большинстве случаев, начальные формы опухоли протекают бессимптомно и не вызывают ухудшения мочеиспускания, так как зона железы, из которой чаще всего развивается опухоль, находится сравнительно далеко от уретры. Также, в качестве симптома малых признаков можно учитывать повышенную утомляемость, слабость, снижение массы тела, нарушение потенции.

Как начинается рак предстательной железы?

По мнению экспертов, рак предстательной железы начинается с небольших изменений формы и размера клеток простаты – интраэпителиальной неоплазии предстательной железы. Интраэпителиальная неоплазия, по статистике, может быть выявлена почти у половины мужчин старше 50 лет при помощи биопсии и исследования полученного материала под микроскопом. Подобные изменения могут быть предвестниками аденокарциномы предстательной железы – наиболее распространенной формы рака этого органа, встречающейся у большинства пациентов c данным диагнозом.

Обнаружение неоплазии означает, что у мужчины на 30-40 процентов выше риск развития рака предстательной железы в будущем и ему нужно регулярно контролировать состояние этого органа. Однако изменения, происходящие в простате, можно заподозрить гораздо раньше и проще – при помощи анализа крови на простат-специфический антиген (ПСА).

Что такое ПСА?

Эпителиальные клетки в предстательной железе производят гликопротеин (белково-углеводное соединение) под названием простат-специфический антиген (ПСА). Это вещество помогает поддерживать сперму в жидком состоянии. Практически весь производимый в простате ПСА выделяется вместе со спермой, однако небольшая часть его попадает в кровь. Измерение концентрации этого вещества в крови – важный диагностический инструмент, позволяющий определить состояние простаты. Чем выше уровень ПСА, тем больше вероятность развития рака предстательной железы.

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ПРОСТАТЫ
Причины и факторы риска развития рака простаты

Поделиться

Причины развития рака предстательной железы (РПЖ) – наиболее распространенного онкологического заболевания среди мужчин — до сих пор еще точно не выявлены. Но существует ряд определённых факторов риска, которые повышают вероятность развития этого заболевания.

Возраст

Это — наиболее значимый фактор риска, влияющий на возникновение РПЖ. Признаки развития этого заболевания редко наблюдаются у мужчин младше 50 лет. В возрасте от 50 до 60 лет начало онкологического процесса в предстательной железе обнаруживается в среднем у 30 процентов представителей сильного пола. А ближе к 80 годам микроскопические очаги РПЖ диагностируются у 70 процентов мужчин.

Генетическая предрасположенность

Статистика показывает, что наследственность – один из важнейших факторов риска рака простаты.

Это заболевание встречается чаще среди определенных расовых и этнических групп. К примеру, среди представителей темнокожей расы заболеваемость и смертность от РПЖ заметно выше. Повышает риск и наличие близнеца с этим заболеванием. А развитие рака простаты у отца или брата повышает риск в два раза.

Кроме того, исследования показывают, что изменение генов BRCA 1 и BRCA 2 – важнейших факторов риска рака молочной железы и яичников у женщин – может также повышать вероятность появление РПЖ у мужчин. Специалисты из Великобритании выяснили, что у мужчин, которые унаследовали «дефектный» ген BRCA 2, часто развивается агрессивная форма рака предстательной железы, требующая немедленного лечения.

Особенности питания

Многочисленные исследования показывают, что избыточное потребление калорий, приводящее к появлению избыточного веса – один из значимых факторов риска развития онкологических заболеваний, в том числе и рака предстательной железы. Особенно сильно повышает риск РПЖ диета, богатая животными жирами, копченостями, консервами и жареным мясом. Недостаточное употребление овощей и фруктов, однообразная диета, бедная витаминами и минеральными веществами, также может способствовать увеличению вероятности онкологических заболеваний.

Ожирение

Исследования показывают четкую связь между ожирением и увеличением риска возникновения рака простаты. Также у людей, страдающих ожирением, повышается риск метастазирования и смертности от РПЖ.

Образ жизни

Результаты некоторых исследований показывают, что умеренная физическая нагрузка, занятия спортом и отсутствие вредных привычек способствуют некоторому снижению риска развития РПЖ. При этом, длительный стаж курения ученые связывают с развитием более агрессивных форм рака предстательной железы и развития метастазов.

Заболевания, передающиеся половым путем

Эпидемиологические исследования показывают, что у мужчин, страдающих РПЖ, чаще наблюдаются венерические заболевания. Ученые предполагают, что к увеличению риска возникновения рака предстательной железы могут привести воспалительные процессы в предстательной железе.

КАКИМ БЫВАЕТ РАК ПРОСТАТЫ. МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ
Каким бывает рак простаты. Морфология опухолей

Поделиться

Рак предстательной железы – это общее название для достаточно большого количества разных видов онкологических заболеваний, которых объединят место расположения опухоли. Какая именно опухоль, выясняется во время гистологического исследования ее фрагментов, полученных во время взятия из нее специальных проб ткани — биопсии.

В 1980 году Всемирной организацией здравоохранения была предложена система морфологической классификации опухолей простаты. Согласно этой классификации, они подразделяются на две большие группы: эпителиальные опухоли, образованные переродившимися клетками эпителия и неэпителиальные опухоли.

Эпителиальные злокачественные опухоли простаты

Именно эпителиальные опухоли составляют подавляющее большинство всех случаев рака простаты. Одна из основных их разновидностей – аденокарцинома простаты составляет более 90% случаев онкологических заболеваний предстательной железы. Аденокарцинома бывает мелкоацинарная (самый распространенный тип), крупноацинарная, криброзная и солидно-трабекулярная. Эти виды опухолей отличаются по своей структуре.

Кроме аденокарцином, к эпителиальным опухолям относятся переходноклеточный рак, возникающий из протокового эпителия простаты, плоскоклеточный рак, а также недифференцированный рак, который называют «апофеозом злокачественности».

Неэпителиальные опухоли

Такие виды опухолей достаточно редки, тем более, что в классическом понимании рак возникает именно из эпителиальных тканей, однако бывают случаи, когда раком простаты являются саркомы – опухоли, возникшие из соединительной ткани. Два основных типа неэпителиальных опухолей – это рабдомиосаркома, возникающая из клеток поперечно-полосатых мышц и лейомиосаркома, возникающая из гладкой мускулатуры. Все эти виды опухолей очень редки.

Классификационная схема

Таким образом, морфологическую классификацию рака простаты можно представить в виде следующей схемы:

А. Эпителиальные злокачественные опухоли:

1. Аденокарцинома

— мелкоацинарная

— крупноацинарная

— криброзная

— солидно-трабекулярная

— другие редкие виды

2. Переходноклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.

Б. Неэпителиальные злокачественные опухоли:

1. Рабдомиосаркома.

2. Лейомиосаркома.

3. Другие виды.

Знать морфологию рака очень важно для выбора тактики дальнейшего лечения, поэтому биопсия и дальнейшее гистологическое исследование опухоли очень важны.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные симптомы рака предстательной железы

Поделиться

При развитии рака предстательной железы очень важно как можно раньше диагностировать заболевание и своевременно начать необходимое лечение. Это означает, что любые настораживающие симптомы, связанные с мочеиспусканием или сексуальной функцией – повод для немедленного обращения к врачу.

С возрастом у многих мужчин увеличивается предстательная железа. Это состояние может быть не связно с онкологическим процессом. Тогда оно называется доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или аденома простаты. Однако симптомы обоих заболеваний очень похожи и только специалист может определить, какой процесс развивается в простате и какое лечение может потребоваться. Более того, часто оба этих заболевания развиваются параллельно, т. е. у пациента может быть и аденома, и рак предстательной железы одновременно.

Симптомы, общие для рака предстательной железы и аденомы простаты:

  • Внезапные резкие позывы к мочеиспусканию
  • Затрудненное мочеиспускание: моча отходит по каплям либо тонкой прерывистой струей, необходимость натуживания для мочеиспускания
  • Учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время
  • Боль при мочеиспускании
  • Болезненная эякуляция
  • Кровь в моче или сперме
  • Проблемы с эрекцией

Последние два симптома крайне редко наблюдаются при раке простаты. Чаще всего они являются признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Важно понимать, что ранние стадии рака простаты обычно проходят совершенно бессимптомно. До тех пор, пока опухоль не разрастется достаточно для того, чтобы начать сдавливать уретру, никаких неприятных ощущений может и не быть. Кроме того, злокачественная опухоль предстательной железы, как правило, развивается в течение достаточно длительного времени – особенно у пожилых мужчин. Иногда первые симптомы рака предстательной железы могут появиться только тогда, когда метастазы опухоли уже распространились в другие органы.

Поздние симптомы рака простаты:

  • Боль в тазовой области, бедрах, пояснице.
  • Сильная потеря веса, особенно у пожилых людей.
  • Потеря способности к эрекции
  • Слабость
  • Недержание мочи
  • Боли в позвоночнике, напоминающие боли при остеохондрозе

Таким образом, важно помнить, что при появлении любого из описанных симптомов, необходимо пройти обследование у уролога. Кроме того, мужчинам старше 40-45 лет желательно регулярно проходить профилактический осмотр уролога 1 раз в год даже при отсутствии симптомов.

СТАДИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ШКАЛА ТNM
Стадии рака предстательной железы. Шкала ТNM

Поделиться

При выборе тактики лечения рака предстательной железы очень важно знать, на какой стадии развития находится рак простаты и как сильно он распространился за пределы самого органа и по всему организму. Это позволяет врачу определить прогноз заболевания и правильно подобрать методы терапии.

Стадия рака простаты определяется двумя тремя основными показателями: размером опухоли, наличием метастазов в лимфатические узлы и остальные органы и уровнем агрессивности опухоли. Для того, чтобы установить все эти три показателя, врачи-урологи обычно применяют две системы. Это – международная система TNM, при помощи которой можно описать размер опухоли и распространенность метастазов и шкала Глисона, определяющая степень злокачественности опухоли по результатам гистологического исследования.

TNM

Аббревиатура TNM – это первые буквы английских слов Tumor, Nodes и Metastases – Опухоль, Лимфоузел и Метастазы. Результат исследования по этой системе выражается в численно-буквенном индексе, например T3N1M0, где T – это размер опухоли, N – наличие раковых клеток в соседних с простатой региональных лимфоузлах, а M – показатель отсутствия или наличия метастазов в другие органы.

Для получения результата по системе TNM требуется проведение комплексного исследования пациента – от пальцевого ректального исследования предстательной железы до компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов малого таза и других отделов тела.

Опухоль с индексом Т1 или Т2 находится только в простате и не выходит за ее капсулу, а Т3 или Т4 – распространяется за пределы предстательной железы; N0 — лимфоузлы не поражены, N1 – поражены; М0 – отдаленных метастазов нет, М1 – отдаленные метастазы есть.

Шкала Глисона

Эта классификация применяется при исследовании материалов биопсии простаты под микроскопом. По шкале Глисона суммируются результаты биопсии из разных участков предстательной железы. Чем больше раковых клеток обнаружится в каждом образце ткани, тем выше оценка по шкале Глисона, выражающаяcя в числе от 2 до 10. Чем больше это число – тем более злокачественной считается опухоль.

От 2 до 6 – мало злокачественная, неагрессивная опухоль

7 баллов – опухоль средней степени злокачественности

8-10 баллов – агрессивная злокачественная опухоль

Стадии рака предстательной железы

В зависимости от выраженности признаков рак простаты делится на четыре стадии.

На первой стадии опухоль обнаруживается только в предстательной железе. Обычно о ее наличии говорит повышение (часто совсем небольшое) уровня простат-специфического антигена (ПСА). Как правило, подобная опухоль не определяется при пальцевом ректальном исследовании, не проявляется какими бы то ни было симптомами и не может быть выявлена методами визуализации.

Вторая стадия рака предстательной железы также может не определяется при ректальном исследовании (хотя при поражении одной доли простаты можно пропальпировать ее уплотнение, болезненность и это должно насторожить врача), может не давать никаких симптомов и может не выявляться при УЗИ, КТ, но подтверждается высоким уровнем ПСА в крови (до 20 нг/мл) и результатами биопсии. Обычно опухоль на второй стадии поражает больше, чем половину тканей предстательной железы.

На третьей стадии опухоль распространяется за внешний слой предстательной железы и может поразить семенные пузырьки. Могут наблюдаться симптомы нарушения мочеиспускания – затруднение, учащение и др. Опухоль можно определить пальпаторно при пальцевом ректальном исследовании, она визуализируется на УЗИ, КТ, МРТ. Требуется дополнительная диагностика для исключения поражения лимфоузлов и наличия метастазов, так как это существенно повлияет на выбор метода лечения.

На четвертой стадии раковые клетки распространяются за пределы семенных пузырьков и поражают соседние ткани и органы, такие как прямая кишка, мочевой пузырь, кости таза и лимфатические узлы. Опухоль легко определяется всеми методами визуализации. Требуется дополнительная диагностика для уточнения локализации пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов.

CКРИНИНГ РАКА ПРОСТАТЫ – ЧТО ЭТО ТАКОЕ ?
Cкрининг рака простаты – что это такое ?

Поделиться

Рак предстательной железы (РПЖ) может развиться у любого мужчины старше 50 лет. Наиболее высок риск появления этого заболевания у тех, чьи близкие родственники страдали злокачественными опухолями простаты. Для того, чтобы выявить начало онкологического процесса и вовремя начать лечение, требуется своевременная диагностика. Именно для этого в конце прошлого века был разработан метод скрининга рака предстательной железы.

Зачем нужен скрининг?

Позволяет выявить РПЖ на ранней стадии. Отдельные исследования показывают, что биохимические изменения в предстательной железе могут начинаться за 4-10 лет до появления клинических признаков заболевания.

Выявленный на ранних стадиях РПЖ лучше поддается лечению и, как правило, полностью излечим.

В чем заключается скрининг РПЖ?

Это регулярное определение уровня содержания простат-специфического антигена (ПСА) в крови. При повышении верхней границы нормы ПСА — 4 нг/мл – в схему исследования включается биопсия тканей из определенных участков предстательной железы и их последующее исследование под микроскопом.

Что такое ПСА?

Простат-специфический антиген – это специфический гликопротеин (соединенный с углеводом белок), который вырабатывается только в предстательной железе и оттуда попадает в кровь. Это – маркер рака предстательной железы, вероятность наличия которого определяется по увеличению концентрации ПСА в анализе крови. Однако, уровень ПСА может повышаться и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), и при воспалении простаты. Также некоторые формы рака предстательной железы могут протекать при нормальном уровне ПСА. Именно поэтому, для постановки точного диагноза требуется использование и других методов диагностики.

Насколько эффективен скрининг?

Данные разных исследований показывают, что введение широкого скрининга в отдельных странах позволило снизить смертность от РПЖ за счет того, что заболевание стало выявляться на ранней стадии.

Кому нужно проходить скрининг?

Если у мужчины нет наследственной предрасположенности к раку предстательной железы, то первый скрининг ему стоит пройти впервые после 50 лет. Начинать регулярные исследования раньше – в возрасте 40 лет – стоит тем, чьи ближайшие родственники страдали злокачественными опухолями предстательной железы.

Повторим, что главная задача скрининга рака простаты – выявление этого заболевания на ранней стадии, когда оно протекает бессимптомно и гораздо лучше поддается лечению.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Как диагностируется рак предстательной железы

Поделиться

Рак предстательной железы, выявленный на ранней стадии, можно вылечить. Именно поэтому очень важен вопрос диагностики. К самым доступным способам диагностики этого заболевания относится анализ крови на простат-специфический антиген, пальцевое ректальное исследование и ультразвуковое исследование предстательной железы, выполненное трансректально (через прямую кишку). Самое достоверное исследование, на основании которого устанавливается диагноз рака предстательной железы — биопсия тканей простаты. Если не выполнить биопсию – диагноз РПЖ не может быть установлен в принципе.

В каких случаях нужно пройти диагностику рака предстательной железы?

  • Возраст старше 50 лет
  • Семейная история рака простаты
  • Настораживающие симптомы со стороны мочевыделительной системы
  • Немотивированная слабость и утомляемость
  • Немотивированное снижение веса

Направление на анализы, выявляющие наличие рака предстательной железы, дает врач-уролог.

Анализ на простат-специфический антиген (ПСА)

Этот анализ определяет присутствие в крови специфического вещества, которое вырабатывается только клетками предстательной железы. Наличие повышенного уровня ПСА не обязательно означает наличие рака, однако он может говорить о возможном наличии заболевания. Результат анализа на ПСА нуждается в экспертной оценке опытного врача. Если результаты анализа показывают наличие проблем в простате, врач может порекомендовать повторять это исследование время от времени, чтобы отслеживать изменение уровня ПСА и вовремя назначить дополнительные анализы.

Пальцевое ректальное исследование

При этом исследовании врач исследует предстательную железу через прямую кишку, помещая палец в перчатке в анальное отверстие. Изменение ее нормальной формы – повышение плотности или появление неровностей и бугристостей – могут говорить о развитии опухоли и других проблемах. С этой процедурой связано множество распространенных мифов, в частности о ее крайней болезненности. Однако, по результатам некоторых исследований, только 6% мужчин, прошедших пальцевое ректальное исследование, сочли его болезненным или крайне дискомфортным.

Недостаток этого метода заключается в том, что врач может прощупать только часть простаты и не обнаружить изменений в других ее областях. Тем не менее, урологи считают пальцевое исследование важнейшим элементом диагностики РПЖ.

УЗИ

Ультразвуковое исследование предстательной железы – один из важнейших элементов диагностики заболеваний этого органа.

УЗИ простаты выполняется в первую очередь для того, чтобы установить размер и объем предстательной железы. В норме объем этого органа составляет 25-27 см3. Увеличение простаты может говорить как о доброкачественной гиперплазии простаты, так и об онкологическом заболевании.

Cуществует два способа выполнить УЗИ предстательной железы.

Первый – через брюшную стенку (трансабдоминально), «классическим» способом. Этот способ требует наполненного мочевого пузыря.

Второй – специализированный, трансректальный (ТРУЗИ). Этот способ выполняется особым ректальным датчиком через задний проход.

Именно ТРУЗИ – наиболее часто используемый метод при диагностике рака простаты.

Биопсия тканей простаты

Биопсия тканей предстательной железы заключается в получении небольшого образца ткани простаты, проводящееся при помощи пункции.

Процедуру проводит только врач-уролог. Биопсия осуществляется под контролем трансректального УЗИ, при котором ультразвуковой датчик вводится в прямую кишку для того, чтобы контролировать движение стерильной одноразовой иглы для взятия проб. Эта процедура, как правило, проводится с обезболиванием. Иногда врач использует специальный биопсийный «пистолет», который одновременно получает несколько проб из разных участков простаты. Полученный образец (или образцы) ткани исследуется под микроскопом для того, чтобы выявить в ней изменения на клеточном уровне.

Диагностика рака предстательной железы – ключевой момент в борьбе с этим заболеванием. От того, насколько точно и насколько рано диагностировано заболевание, зависит то, насколько правильно будет установлена стадия, и как следствие, правильно выбран метод лечения.

ЧТО ТАКОЕ ПСА?
Что такое ПСА?

Поделиться

Простат-специфический антиген или ПСА – это вещество, относящееся к гликопротеинам – соединениями белков и углеводов. Этот антиген вырабатывается только клетками предстательной железы и, как правило, присутствует в эякуляте, однако небольшое количество ПСА выделяется в кровь. Определить его уровень можно при помощи лабораторного анализа небольшого количества крови, взятого из вены. Обычно результаты анализа на ПСА представляются как количество нанограммов этого антигена в миллилитре крови.

В 1979 году ученым удалось выделить гликопротеин, который выделялся только клетками предстательной железы – здоровыми или опухолевыми. В 1986 году тест, определяющий концентрацию ПСА, был одобрен в США для наблюдения за прогрессированием рака простаты у мужчин с уже диагностированным заболеванием. А в 1994 году этот тест стал применяться и для первичной диагностики рака простаты у мужчин без заметных симптомов.

На сегодняшний день анализ на простат-специфический антиген считается одним из основных методов для диагностики рака простаты, который чаще всего используется в скрининговом исследовании или совместно с пальцевым ректальным исследованием.

Когда назначается анализ крови на ПСА?

  • При скрининге рака простаты.
  • При профилактическом обследовании мужчин старше 40 лет.
  • При подозрении на наличие опухоли.
  • При методе ожидания в лечении рака простаты.
  • При лечении рака простаты

Что показывает анализ крови на ПСА?

Низкий уровень ПСА в крови позволяет предположить, что у мужчины нет рака простаты. Для мужчин младше 50 лет нормальные показатели – 0-2,5 нг/мл, старше 50 лет 0-3,5 нл/мг, старше 60 лет – 0 – 4,5 нг/мл, после 70 лет – до 6,5 нг/мл. Повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл у мужчины в возрасте 40-60 лет может говорить о наличии онкологического процесса в простате. Чем выше уровень ПСА, тем больше вероятность наличия заболевания, особенно если концентрация ПСА в крови прогрессивно растет.

Достаточно ли одного анализа на ПСА?

На рост уровня ПСА влияет много факторов и одного анализа крови недостаточно, чтобы диагностировать рак простаты. При повышении уровня ПСА обычно назначается УЗИ, биопсия или другие дополнительные исследования.

Если результаты исследований не выявляют изменений в простате, то в дальнейшем мужчине достаточно регулярно сдавать анализ на ПСА. Особенно часто постоянный мониторинг этого антигена применяется при наличии опухолей простаты низкого риска, которые позволяют отложить оперативное вмешательство или лечение при помощи химиотерапии. Однако если уровень ПСА повышается со скоростью выше 0,75 нг/мл в год, мужчине может потребоваться радикальное лечение.

Почему еще может повышаться уровень ПСА?

Повышение уровня ПСА может вызываться не только онкологическим процессом в предстательной железе. Это может быть связано с развитием простатита или доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Также увеличение количества ПСА в крови наблюдается после биопсии простаты, катетеризации мочевого пузыря, при механических исследованиях мочевого пузыря. Даже недавняя эякуляция или активный половой акт может повысить уровень этого антигена.

Если единичный анализ показывает высокий уровень ПСА, врач может назначить дополнительное обследование или лечение, после которого вновь потребуется повторить анализ крови.

Как проводится анализ на уровень ПСА в крови?

Вам надо приехать в лабораторию на забор крови из вены с утра, натощак. За неделю до анализа рекомендуется воздержаться от эякуляций и половых контактов. Кроме того, анализ на ПСА делается не ранее, чем через 10-14 дней после осмотра уролога, особенно, если он сопровождался пальцевым ректальным исследованием, или ТРУЗИ (так как оно выполняется ректальным датчиком).

Не просто ПСА

Как было сказано выше, уровень свободного ПСА в крови не говорит именно о раке предстательной железы. Однако в крови он существует еще в некоторых формах, которые называются [-7] проПСА], [-5]проПСА, [-4] проПСА, [-2]проПСА.

Около 5 лет назад появились данные о том, что именно уровень [-2]проПСА наиболее ценен для выявления опухолей простаты у тех пациентов, у которых уровень ПСА находится в пределах нормы (2-4 нг/мл) или находится в «серой зоне» (4-10 нг/мл). Он не связан с концентрацией свободного ПСА в крови и наиболее характерен для онкологических заболеваний предстательной железы. Поэтому в последние годы ведущие медицинские центры уделяют большое внимание именно этому белку, который, к тому же, позволяет еще и оценить степень злокачественности опухоли.

Кроме этого, недавно появился новейший тест ПСА-3 тест, который представляет собой молекулярно-генетическое исследование клеток простаты, обнаруживаемых в моче. Этот тест в принципе, может позволить даже исключить биопсию простаты при положительном результате на аденокарциному предстательной железы.

Таким образом, анализ на ПСА не позволяет однозначно диагностировать рак предстательной железы и дифференцировать его от других заболеваний, но, тем не менее, позволяет диагностировать наличие проблем с предстательной железой и должен широко использоваться в скрининговых исследованиях.

БИОПСИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Биопсия предстательной железы

Поделиться

Взятие биологической ткани на анализ (биопсия) — одно из важнейших исследований, проводимых в медицинской практике. В практике врача уролога она обычно предназначается для окончательного подтверждения результатов других основных методов диагностики рака простаты – анализа на простат-специфический антиген (ПСА) и пальцевого ректального исследования.

Ткани, полученные в результате биопсии, изучаются под микроскопом, окрашиваются специальными красителями (т. е. проводят гистологическое исследование), что позволяет установить не только сам факт наличия онкологического процесса, но и агрессивность опухолевого процесса. Пробы ткани предстательной железы дают важнейшую информацию для диагностики, стадирования заболевания, подбора адекватной тактики лечения и главное – определения прогноза для выживаемости пациента.

Когда обычно назначается биопсия простаты?

В случае, если содержание ПСА в сыворотке крови превышает 4 нг/мл и/или при пальцевом ректальном исследовании врач обнаруживает в простате участки уплотнения/бугристости поверхности или другие изменения. Решение о проведении биопсии предстательной железы принимает только сертифицированный специалист – онколог или онкоуролог.

Как выполняется биопсия простаты?

Эту процедуру должен выполнять только квалифицированный врач-онкоуролог. Есть три способа проведения биопсии простаты, выбор конкретного осуществляет лечащий врач:

Трансректальная. В данном случае игла для биопсии вводится в предстательную железу через прямую кишку. Контроль за процедурой осуществляется только при помощи трансректального (расположенного в прямой кишке) ультразвукового датчика. Врач на экране монитора УЗИ видит подозрительные участки предстательной железы и проводит иглу непосредственно в эти области.

На биопсию простаты только под контролем пальца врача соглашаться не стоит – это уже прошлый век.

Трансперинеальная. Забор ткани осуществляется не через слизистую оболочку кишки, а через кожный покров, под контролем того же трансректального ультразвукового датчика. Преимущество данного метода заключается в том, что целостность слизистой прямой кишки в процессе взятия проб не нарушается. Такая биопсия не выполняется в качестве первого пособия, так как для нее требуется системное обезболивание (наркоз) и она рассчитана на большее количество столбиков ткани железы.

Трансуретральная. Образцы ткани в данном случае получают при помощи цистоскопа, помещенного в мочеиспускательный канал, который проходит через предстательную железу. Такой вид биопсии при первичной опухоли предстательной железы практически не выполняется.

В процессе биопсии проводится забор как минимум двенадцати образцов ткани простаты. Современная биопсия должна выполняться при помощи иглы с насадкой для УЗИ-датчика или специального биопсийного «пистолета», который берет несколько образцов из разных участков простаты, которые представляют собой не отдельные клетки железы, а целые столбики ткани, длиной 1,5-2см, толщиной 1,0 мм.

Болезненная ли эта процедура?

В большинстве случаев, при проведении трансректальной биопсии болевые ощущения имеются, но они достаточно легко переносятся. Обезболивание ограничивается введением в ампулу прямой кишки специальных обезболивающих гелей. Однако в случае, если выбрана трансперинеальная биопсия или пациент имеет низкий порог болевой чувствительности, должна применяться обширная местная анестезия – прямой кишки и/или предстательной железы или спинальная анестезия.

Есть ли осложнения у процедуры биопсии?

По мировым и отечественным данным, частота тяжелых инфекционных осложнений после выполнения трансректальной биопсии не превышает 3-5%. После проведения биопсии большинство пациентов испытывают легкий дискомфорт в области промежности и прямой кишки в течение нескольких дней, учащенное мочеиспускание. В отдельных случаях может наблюдаться кровь в моче или сперме, небольшое кровотечение из прямой кишки в случае, если проводилась трансректальная биопсия.

Внимание! В случае сильной боли, повышения температуры, продолжительного кровотечения (в течении двух-трех дней после биопсии) или трудностей с мочеиспусканием нужно срочно обратиться к врачу!

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРОСТАТЫ: УЗИ, ТРУЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.
Лучевые методы диагностики рака простаты: УЗИ, ТРУЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.

Поделиться

Ультразвуковое исследование простаты (УЗИ)

Принцип работы любого УЗИ таков: в датчик прибора встроен источник высокочастотных звуковых волн (их частота выше 20 000 Герц, и мы их не слышим) и приемник этих волн. Фактически, это динамик и микрофон. Границы между тканями тела в той или иной степени эти волны отражают. Приемник принимает отраженный ультразвук, компьютер обрабатывает сигнал и строит картинку. Иногда есть возможность построить трехмерную картинку, в этом случае получается 3D-УЗИ.

При этом УЗИ абсолютно безопасно для всех групп граждан, поскольку в нем не используется рентгеновское излучение.

УЗИ простаты выполняется в первую очередь для того, чтобы установить размер и объем предстательной железы. Напомним, что в норме объем этого органа составляет 25-27 см3. Увеличение простаты может говорить о доброкачественной гиперплазии простаты, об онкологическом заболевании и даже косвенно — о воспалительном процессе.

Cуществует два способа выполнить УЗИ предстательной железы.

Первый – трансабдоминальный, то есть – через брюшную стенку, «классическим» способом. Этот способ требует наполненного мочевого пузыря и на сегодняшний день потерял свою актуальность.

Второй – специализированный, трансректальный (ТРУЗИ). Этот способ выполняется специальным ректальным датчиком через задний проход. Именно такое исследование является наиболее идеологически и методологически правильным ультразвуковым методом при диагностике рака простаты.

КТ

Компьютерная томография – это современное развитие классического рентгена. Полное название метода – компьютерная рентгеновская томография. В ходе КТ пациент помещается в кольцевой аппарат, по которому вращаются источник и приемник рентгеновского излучения. Полученные данные обрабатываются компьютером, и по результатам строится послойная и трехмерная картинки исследуемого участка тела.

Часто для улучшения качества полученного изображения, пациенту вводят (либо дают выпить) контрастный препарат. Применение контраста противопоказано пациентам с почечной недостаточностью.

МРТ

Магнитно-резонансная томография – очень точный метод диагностики. В ходе МРТ пациент помещается в поле действия мощного магнита (магнитное поле его в десятки тысяч раз мощнее магнитного поля Земли), который действует на атомы водорода в нашем теле, которые затем «отвечают» на радиоволны, посылаемые томографом. Данные обрабатываются компьютером, в результате чего строится послойная картинка исследуемой области тела. От компьютерной томографии МРТ отличается полным отсутствием облучения.

  • Подозрение на рак простаты (наиболее частая причина диагностики);
  • Простатит (воспаление простаты) или абсцесс простаты;
  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • Предоперационная диагностика – уточнение места вмешательства;
  • Контроль динамики лечения простаты.

МРТ-диагностика простаты проводится с наполненным мочевым пузырем. Абсолютным противопоказанием к МРТ являются наличие кардиостимулятора либо крупных конструкций протезов. Как правило, МРТ оказывается невозможна при очень большом весе пациента, иначе говоря при ожирении. На сегодняшний день, мультипараметрическая МРТ, с силой томографа не менее 3 Тесла, является методом выбора в неинвазивной диагностике рака предстательной железы.

ПЭТ-КТ

Позитронно-эмиссионной томография – одна из самых новых разновидностей томографических исследований, в котором – об этом мало кто знает — используется антивещество и его взаимодействие с веществом.

Принцип ПЭТ заключается в следующем: непосредственно перед исследованием пациент принимает препарат, который концентрируется в определенном органе. В этом препарате один из атомов заменен радиоактивным изотопом. В ПЭТ используются углерод-11, азот-13, кислород-15 и фтор-18. Все эти изотопы имеют период полураспада от нескольких минут до сотен минут. Удобнее всего фтор-18, который имеет период полураспада в 109,8 минут. Все эти изотопы при бета-распаде испускают позитрон – частицу антивещества, аналог электрона. При взаимодействии с первым попавшимся позитрону электрону они аннигилируют, с испусканием пары гамма-квантов, которые регистрируются аппаратом.

В начале 2000-х годов был создан гибридный аппарат ПЭТ-КТ, в котором «картинка», которая получалась при помощи позитронно-эмиссионного томографа дополнялась общей визуализацией компьютерного томографа, который получает трехмерное изображение при помощи рентгеновских лучей.

В случае диагностики рака простаты ПЭТ-КТ применяется холин, меченый либо фтором-18, либо углеродом-11. Обычно к ПЭТ-КТ прибегают в случае поиска и визуализации отдаленных метастазов при различных типах опухолей. Данный метод обычно используется после проведения основных этапов лечения для оценки эффекта от терапии и выявления рецидивов.

Таким образом, разнообразие неинвазивных методов диагностики рака простаты достаточно велико. Методы сильно различаются как по своей точности, так и по стоимости – стоимость УЗИ меньше стоимости ПЭТ-КТ на порядок. Необходимость того или иного метода диагностики определяется врачом.

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ – ОБЗОР МЕТОДОВ
Лечение РПЖ – обзор методов

Поделиться

Выбор тактики лечения рака простаты зависит от очень многих факторов, к которым относятся возраст пациента, стадия онкологического процесса, сопутствующие заболевания, возможность рецидива и риск осложнений. Чаще всего методы лечения рака простаты применяются в различных сочетаниях, поскольку ни один из них нельзя назвать идеальным. Рассмотрим основные.

Метод активного наблюдения

Подобная тактика обычно применяется либо у мужчин пожилого возраста, которые отягощены серьёзными сопутствующими заболеваниями или же у пациентов, которые могут быть излишне перелечены и осложнения от проведенной терапии могут быть серьезнее, чем вред от наличия опухолевого процесса. Зачастую опухоль простаты растет медленно и не все пациенты доживают до ее клинической манифестации. Также стоит сказать, что даже если некоторых пациентов не оперировать сразу после обнаружения опухоли, а проводить лечение чуть отсроченно по времени, на дальнейший эффект это не повлияет. В период наблюдения мужчина регулярно проходит ТРУЗИ-исследования простаты, сдает анализ крови на простат-специфический антиген и ему выполняется трансректальная биопсия предстательной железы один раз в год. Таким образом, изменения в статусе опухоли контролируются в динамике.

Хирургические методы

Радикальная простатэктомия

Это один из старейших и самый эффективный метод лечения рака простаты, заключающийся в полном удалении этой железы и пораженных опухолью тканей. Его эффективность на ранних стадиях заболевания может достигать 80-90%.

До недавнего времени радикальная простатэктомия (РПЭ) считалась серьёзным хирургическим вмешательством, достаточно часто приводившим к серьезным осложнениям, таким, как серьезная кровопотеря, эректильная дисфункция или недержание мочи. В настоящее время современные хирургические методы позволили снизить число осложнений до минимума.

Однако в случае, если рак предстательной железы уже находится на серьезной стадии, эффективность только хирургического удаления железы оказывается не слишком высокой, но этот метод можно комбинировать с другими (лучевым, гормонотерапией и т.д.), что значительно повышает эффективность.

Лучевая терапия

При этом методе опухоль разрушается при помощи радиации, которая вызывает необратимые изменения в злокачественных клетках и их гибель. Воздействие на злокачественное образование может осуществляться как при помощи дистанционного облучения, особенно, если требуется разрушить не только опухоль, но и остановить развитие метастазов, так и «изнутри» — при помощи метода брахитерапии. В этом случае радиоактивные изотопы вводятся непосредственно в опухоль, что позволяет минимизировать облучение здоровых тканей и воздействовать непосредственно на раковые клетки. Для каждого метода лучевой терапии разработаны жесткие критерии отбора пациентов.

Химиотерапия

При химиотерапии используются специальные лекарственные средства, которые подавляют рост раковых клеток, нарушают циклы их деления. При раке простаты, химиотерапия применяется обычно в том случае, если невозможны хирургические методы лечения. Несмотря на сравнительную эффективность этого метода, при его применении препараты воздействуют и на здоровые клетки, вызывая их повреждение. К более современным методам химиотерапии относят так называемую таргетную терапию, при которой препараты из моноклониальных антител, вырабатываемых иммунными клетками, воздействуют только на опухоль, не поражая другие ткани.

Криотерапия

Этот метод предполагает разрушение опухоли простаты при помощи низких температур, то есть, фактически, «заморозки» отдельных участков ткани. Как правило, этот метод применяется, если опухоль имеет небольшой размер. Нередко криотерапия сочетается с другими нехирургическими методами лечения рецидивов рака простаты.

HIFU-терапия

Это воздействие на опухоль ультразвуком высокой эффективности. Узко направленный пучок УЗИ способен разрушить раковые клетки.

Радиочастотная абляция

При этом методе опухоль разрушается при помощи высокой температуры, воздействие которой приводит к разрушению раковых клеток, а также последующему воспалению окружающих тканей и повышению интенсивности иммунной реакции. В область опухоли вводится зонд, который нагревается под действием электрического тока.

Гормональная терапия

Гормональная терапия применяется в качестве самостоятельного метода у больных с отдаленными метастазами или же в комбинации с лучевой терапией в группе пациентов с местно-распространенными стадиями рака простаты. Поскольку рак простаты – опухоль, зависимая от мужских половых гормонов, блокирование их воздействий может оказаться очень эффективным на какое-то время. К гормональной терапии относятся методы хирургической и медикаментозной кастрации, а также применение гормональных и лекарственных препаратов.

Трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы

Это удаление части предстательной железы через мочеиспускательный канал – обычно выполняется в случае лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Но этот метод может применяться как вспомогательный при лечении рака предстательной железы – для уменьшения большого объема железы перед другими вмешательствами – криоаблацией, HIFU, брахитерапией и т.д.

ТУР не является стандартом радикального лечения РПЖ.

Рак простаты – заболевание, к которому применимо очень много стратегий лечения. Выбор конкретного метода осуществляется врачом после проведения максимально полной диагностики.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хирургические методы лечения рака предстательной железы

Поделиться

Если поставлен диагноз «рак простаты», перед больным и пациентом стоит выбор тактики лечения. Один из вариантов – хирургическое вмешательство. Какие же варианты операций возможны?

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) – один из старейших и самый популярный метод лечения рака простаты, заключающийся в полном удалении этой железы и пораженных опухолью тканей. Его эффективность на ранних стадиях заболевания может достигать 90 процентов.

РПЭ считается «золотым стандартом» при опухоли, ограниченной тканями простаты и при отсутствии метастазов. Впрочем, иногда применяется РПЭ и в более запущенных случаях – если не помогла лучевая терапия. Тогда это лечение называется спасительной простатэктомией. Подробрее о РПЭ читайте отдельную статью в разделе.

Чаще всего радикальная простатэктомия выполняется открытым способом – так называемая открытая РПЭ. Открытая РПЭ может быть выполнена двумя способами.

Первый – это позадилонная (ретролобковая) РПЭ. В этом случае для доступа к простате хирург выполняет разрез внизу живота. Второй – перинеальная (промежностная) РПЭ. В этом случае разрез выполняется между мошонкой и прямой кишкой. Однако в настоящее время второй способ постепенно уходит из практики.

Лапароскопическая простатэктомия

Отдельно следует упомянуть лапароскопическую простатэктомию, которая осуществляется через небольшие разрезы, как правило, через брюшину (трансперитонеальный доступ). Иногда она выполняется и экстраперитонеальным доступом, при котором целостность брюшины не нарушается. Лапароскопическая радикальная простатэктомия менее инвазивна, чем традиционная, однако требует более высокой квалификации хирурга и более серьезного хирургического оборудования.

Роботическая лапароскопическая простатэктомия

Все то, что сказано про лапароскопическую РПЭ, касается и бурно развивающейся в последнее время робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии, которая выполняется хирургом дистанционно, при помощи хирургического робота. Такая операция столь же эффективна, как и обычная РПЭ, однако более дорога. Тем не менее, во многих медицинских центрах эта операция доступна, кроме этого, роботическая простатэктомия позволяет при необходимости провести операцию удаленному высококлассному специалисту.

Тазовая лимфаденэктомия

Среди хирургических методов борьбы с раком простаты отдельно следует упомянуть отдельную этапную процедуру – удаление тазовых лимфатических узлов (ТЛАЭ).

Лимфаденэктомия является неотъемлемым этапом радикальной простатэктомии. Удаление лимфатических узлов несет в себе более высокую точность стадирования, а также информацию о прогнозе заболевания. В некоторых ситуациях удаление тазовых лимфатических узлов представляет собой этап лечения перед выполнением различных видов лучевой терапии.

Стоит отдельно пояснить, что идеологически открытая, лапароскопическая и роботическая простатэктомии одинаковы по своей концепции и тому объему хирургического пособия, который обязан быть выполнен. Различия заключаются лишь в хирургическом доступе к пораженному органу. При ранних стадиях заболевания эндовидеохирургические методики могут обеспечить более точную визуализацию сосудистых структур и нервных волокон, ответственных за сохранение потенции. Однако при распространенных опухолях, предпочтение должно быть отдано классическому открытому доступу.

Трансуретральная резекция простаты

Это частичное иссечение ткани предстательной железы путем эндоскопических инструментов. При этом инструмент проходит через уретру относительно естественным путем, без выполнения хирургического доступа и рассечения тканей. Стоит отметить, что применительно к аденокарциноме предстательной железы, данный метод носит сугубо паллиативный характер, выполняя чисто прикладную функцию – восстановление проходимости мочеиспускательного канала перед началом лучевого лечения.

Орхэктомия (хирургическая кастрация)

К хирургическим методам формально относится и орхэктомия – удаление яичек или хирургическая кастрация. Тем не менее, это принципиально иной способ лечения рака, не являющийся радикальным. Дело в том, что при орхэктомии не удаляется сама опухоль, а оказывается гормональное воздействие на нее. При орхэктомии резко снижается уровень тестостерона в крови, что замедляет рост опухоли или даже уменьшает его.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гормональная терапия рака предстательной железы

Поделиться

Клетки предстательной железы очень чувствительны к половым гормонам – андрогенам, в первую очередь — тестостерону. Именно андрогены регулируют развитие и рост как нормальных клеток простаты, так и большинства случаев клеток раковой опухоли.

Поэтому достаточно часто в терапии рака простаты применяется гормональная терапия (ГТ). В некоторых случаях гормональной терапии применяется в сочетании с лучевой терапией – как правило, у больных без отдаленных метастазов и у пациентов с наличием опухолевых очагов за пределами железы.

Вариантов гормонального воздействия на опухоль существует достаточно много – от применения препаратов до хирургической кастрации, однако цель их одна – исключить воздействие тестостерона на клетки раковой опухоли и тем самым вызвать их апоптоз – программируемую смерть, а также блокировать тканевые рецепторы к тестостерону.

Хирургическая кастрация

Примерно 90-95% андрогенов синтезируются в яичках. Поэтому первым способом гормонального воздействия на раковую опухоль простаты, появившимся в арсенале урологов, стала кастрация или орхэктомия – удаление яичек. Эта операция обычно снижает уровень тестостерона в крови до 15 нг/дл, которого обычно бывает достаточно для уменьшения опухоли. Операция очень проста, проходит под общей или местной анестезией практически без осложнений и наиболее быстро приводит к снижению до нужного уровня тестостерона – менее, чем за 12 часов. Однако, психологический дискомфорт после выполнения таких операций является значимым контраргументом для многих мужчин.

Терапия эстрогенами

Эстрогены – женские половые гормоны. Их прием блокирует выработку мужских половых гормонов, в частности, подавляет функции клеток Лейдига в яичках, которые вырабатывают тестостерон. Кроме того, эстрогены токсичны для клеток эпителия предстательной железы. В настоящее время данный метод не является стандартом и не должен применяться по причине крайне высокого риска осложнений.

Терапия агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Лютеинизирующий гормон рилизинг — гормона (ЛГРГ) вырабатывается гипоталамусом и играет важную роль в синтезе тестостерона. Агонисты ЛГРГ болеее активно связываются с рецепторами, чем сам гормон, приводя к такому же эффекту. Прием этих препаратов сначала вызывает более интенсивный синтез тестостерона, а затем приводит к снижению уровня тестостерона в крови по принципу обратной связи.

Терапия антагонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

В отличие от агонистов ЛГРГ, антагонисты конкурентно связываются с рецепторами ЛГРГ в гипофизе и сразу же приводят к снижению секреции тестостерона. Правда, эти препараты часто чреваты сильными аллергическими реакциями. Введение именно этой группы препаратов необходимо в дебюте лечения при наличии выраженной опухолевой симптоматики.

Терапия антиандрогенами

Антиандрогены конкурируют за андрогеновые рецепторы с тестостероном и его метаболитом – дигидротестостероном в клетках предстательной железы. Таким образом, клетки рака простаты не получают гормональной стимуляции и их рост ингибируется, что впоследствии приводит к их программируемой смерти.

Максимальная андрогенная блокада

Кастрация (хирургическая или медикаментозная) приводит к снижению уровня тестостерона на 95%, однако этого может оказаться недостаточно. Вырабатываемый надпочечниками тестостерон все равно попадает в предстательную железу и может стимулировать рост опухоли. В этом случае к терапии добавляется антиандрогенная терапия, которая блокирует действие гормонов надпочечников. Такая комплексная терапия называется максимальной андрогенной блокадой (МАБ).

МАБ характеризуется несколько большей выживаемостью пациентов по сравнению с монотерапией, но иногда сопровождается развитием побочных эффектов.

Таким образом, гормональная терапия рака простаты весьма разнообразна, и может быть как необратимой (хирургическая кастрация, максимальная андрогенная блокада), так и обратимой. Выбор метода лечения в случае необходимости гормональной терапии осуществляют совместно врач и пациент.

РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
Радикальная простатэктомия

Поделиться

Существует два традиционных направления радикального воздействия на опухоль предстательной железы – это лучевая терапия в различных модификациях и полное удаление простаты – радикальная простатэктомия.

Когда выполняется радикальная простатэктомия?

Радикальная простатэктомия считается методом выбора для опухоли, которая ограничена тканью предстательной железы. Это либо локализованный рак низкого риска с суммой баллов по Глисону 2-6 и уровнем ПСА менее 10 нг/мл либо рак умеренного риска (сумма баллов 7 и уровнем ПСА 10-20 нг/мл). Считается, что показанием к РПЭ является ожидаемая продолжительность жизни пациентов 10 лет и более. Поэтому обычно если пациенту более 70 лет, на хирургическом лечении не настаивают, а прибегают к медикаментозной терапии. В последнее время хирургическому лечению подвергаются пациенты и с более серьезной местной распространенностью опухоли.

Варианты доступа

Долгое время основными вариантами радикальной простатэктомии были две разновидности операции, отличающиеся способами доступа к предстательной железе.

Первый – это позадилонная (ретролобковая) РПЭ. В этом случае для доступа к простате хирург выполняет разрез внизу живота. Этот доступ удобен тем, что одновременно хирург имеет возможность добраться до тазовых лимфоузлов, удаление которых тоже бывает необходимо.

Второй – перинеальная (промежностная) РПЭ. В этом случае разрез выполняется между мошонкой и прямой кишкой. Однако в настоящее время данный хирургический доступ постепенно уходит из практики.

Нервосберегающие операции

Первые операции по радикальной простатэктомии прошли еще в начале 1900-х годов, однако только в 80-х годах операция была стандартизирована и введена в широкую клиническую практику. Чуть позже появились ее модификации, заключающиеся в сохранении сосудисто-нервных структур, ответственных за эректильную функцию.

В последнее время большое развитие получили лапароскопическая РПЭ и роботическая лапароскопическая РПЭ, которые отличаются меньшей инвазивностью и лучшей визуализацией. В этих операциях доступ к простате осуществляется через небольшие разрезы, через которые действует хирург. В случае «обычной» лапароскопической операции хирург действует непосредственно в операционной у больного и сам осуществляет операции. В случае роботической операции в операционном поле действует хирургический робот, которым хирург управляет дистанционно.

Восстановление после подобных операций длится быстрее, однако такие операции более затратны. Роботическая лапароскопическая РПЭ более дорогая, чем «обычная» лапароскопия.

Как правило, лапароскопические операции выполняются доступом через брюшную полость (трансперитонеальный), однако иногда они выполняются и экстраперитонеальным доступом, при котором целостность брюшины не нарушается, а зоной оперативной активности остается лишь полость малого таза.

При том, что инвазивность лапароскопических операций меньше, чем у открытой РПЭ, и послеоперационный период короче, эффективность у лапароскопических и открытых операций одинаковая. Исследования показывают одинаковую выживаемость после открытой и лапароскопической РПЭ.

Спасительная простатэктомия

Иногда к простатэктомии прибегают при неэффективности лучевой терапии и других методов лечения. Это случается тогда, когда наблюдаются клинические и рентгенологические признаки прогрессии и/или местного рецидива опухоли. В этом случае РПЭ становится следующим этапом лечения и называется спасительной простатэктомией.

Перед операцией

Операцию можно проводить не ранее, чем через 6-8 недель после проведения трансуретральной резекции части простаты или биопсии простаты, после того, как исчезнет воспаление в тканях. Также требуется прекращение приема препаратов, влияющих на свертываемость крови, за одну-две недели до операции, очистительная клизма утром в день операции и эластичное бинтование нижних конечностей. Операция сопровождается антибактериальной профилактикой во время и после операции.

Осложнения после операции

К относительно программируемым осложнениям после всех видов РПЭ относятся:

недержание мочи, эректильная дисфункция.

Как и любая другая хирургическая операция, радикальная простатэктомия может осложниться интра- или послеоперационным кровотечением, нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями, травмой близлежащих структур и органов, нагноением послеоперационной раны. Справедливости ради стоит отметить, что данное хирургическое вмешательство относится к отработанным методикам и осложнения после таких операций сравнительно редки и купируются успешно.

Послеоперационный период

Радикальная простатэктомия относится к достаточно сложным операциям. После нее пациент остается в стационаре от одной до двух недель. На протяжении 7-10 дней после вмешательства необходима катетеризация мочевого пузыря.

Выживаемость

Уровень 10-летней выживаемости после радикальной простатэктомии составляет 85%-95% для пациентов с хорошо- или умеренно-дифференцированным раком простаты и 60%-80% для пациентов с низкодифференцированным раком простаты.

АНДРОГЕННАЯ БЛОКАДА
Андрогенная блокада

Поделиться

В широком смысле, андрогенной блокадой называют любой способ снижения уровня тестостерона и его метаболита, дигидротестостерона в клетках предстательной железы. Поэтому иногда можно ставить знак равенства между андрогенной блокадой и гормональной терапией (см. соответствующую статью). Однако в литературе можно встретить три разных термина – максимальная андрогенная блокада, минимальная андрогенная блокада и интермиттирующая андрогенная блокада.

Максимальная андрогенная блокада

Кастрация (хирургическая или медикаментозная) приводит к снижению уровня тестостерона на 95%, однако этого может оказаться недостаточно. Вырабатываемый надпочечниками тестостерон все равно попадает в предстательную железу и может стимулировать рост опухоли. В этом случае к терапии добавляется антиандрогенная терапия, которая блокирует действие гормонов надпочечников. Такая комплексная терапия называется максимальной андрогенной блокадой (МАБ).

МАБ характеризуется несколько большей выживаемостью пациентов по сравнению с монотерапией одним из видов антиандрогенных препаратов, как и в сравнении с обычной орхидэктомией (хирургической кастрацией). Однако стоимость МАБ оказывается намного выше.

Минимальная андрогенная блокада

Монотерапия антиандрогенами и, в некоторых случаях, ингибиторами альфа-редуктазы, применяется у пациентов с метастатическим РПЖ, либо не способных перенести введение более токсичных агентов, либо у пациентов, желающих сохранить эректильную функцию в процессе проведения лучевой терапии по радикальной программе.

Финастерид – стероидный гормональный препарат, который ингибирует 5-альфа-редуктазу, которая способствует превращению тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), более активную разновидность гормона, действующую в предстательной железе. А нестероидные антиандрогены блокируют связывание остаточного ДГТ с рецепторами.

Такая комбинация позволяет на некоторое время сохранить половую функцию и отсрочить необходимость кастрации (средний срок отдаления кастрации – 37 месяцев). По данным исследований, минимальная андрогенная блокада позволяет сохранить половую функцию в 55-86% cлучаев.

Однако нужно помнить, что минимальная андрогенная блокада пока что является экспериментальным методом и еще не вошла в общую урологическую практику. Тем не менее, специалисты признают за ней право на существование.

Интермиттирующая андрогенная блокада

Андрогенная блокада, которая проводится постоянно, приводит к гибели части клеток опухоли, однако некоторое их количество остается. В среднем, через два года после начала блокады рак может стать гормонально независимым (андрогенонезависимым) и не отвечать на дальнейшую гормональную терапию. Поэтому в современной онкоурологии применяют так называемую интермиттирующую (то есть, прерывистую) андрогенную блокаду (ИАБ), которая незначительно увеличивает период до возникновения устойчивой формы рака, а также является менее затратным подходом к лечению при сравнительно одинаковой эффективности у неосложненной группы пациентов с отдаленными метастазами. ИАБ, помимо всего прочего, еще и дает несколько лучшие показатели качества половой жизни.

Совсем недавно ИАБ тоже считалась экспериментальным методом, однако сейчас она уже входит в широкую практику.

Таким образом, вариантов андрогенной блокады существует достаточно много, и решение о выборе конкретного варианта должно приниматься индивидуально, с учетом всех обстоятельств пациента и болезни.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КАСТРАЦИЯ (ОРХЭКТОМИЯ, ОРХИДЭКТОМИЯ)
Хирургическая кастрация (орхэктомия, орхидэктомия)

Поделиться

Рак предстательной железы — опухоль, как правило, зависящая от мужских половых гормонов (андрогенов). Именно тестостероном и его метаболитом – дигидротестостероном — стимулируется рост как нормальных клеток простаты, так и опухоли. В случае запущенного заболевания снижение уровня тестостерона становится одной из главных стратегий лечения рака.

Самый простой способ снизить этот уровень на 90-95% — это удаление основного «производителя» андрогенов в мужском организме – яичек. Такая операция называется орхэктомией (орхидэктомией, от греческого ὄρχις — яичко) или хирургической кастрацией.

Орхэктомия — технически несложная операция, выполняется под местной, общей или перидуральной (анестетик вводится через позвоночник в область спинного мозга) анестезией. Вид анестезии определяется врачом и анестезиологом совместно с пациентом.

Перед орхэктомией пациент проходит стандартный набор исследований:

  • общий анализ крови и мочи,
  • биохимический анализ крови (общий белок, уровень билирубина, креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, глюкозы),
  • анализ крови на ВИЧ, cифилис и гепатиты B и C,
  • исследование свертываемости крови,
  • ЭКГ,
  • флюорография,
  • консультация терапевта и других специалистов (по показаниям).

Перед операцией за 6-8 дней необходимо отказаться от приема препаратов, изменяющих свертываемость крови.

Как проходит операция

Стандартная техника орхэктомии достаточно проста. Хирург производит разрез кожи и подкожной клетчатки в области мошонки, вывихивает в разрез яичко вместе с семенным канатиком. Связка, опускающая яичко, прошивается, перевязывается и рассекается. Из семенного канатика выводится семявыносящий проток, перевязывается и рассекается. Далее хирурги прошивают, перевязывают и рассекают остальные элементы семенного канатика, после чего накладывают швы.

Кроме этого, существует более сложная техника этой операции с сохранением белковой оболочки яичка, которая приводит к лучшим косметическим результатам.

Орхэктомия – очень простая операция и проходит быстро (пациент может вернуться домой в день операции) и практически без осложнений.

Осложнения при орхэктомии

Небольшое количество осложнений, которые могут встречаться при орхэктомии, включает в себя:

  • «приливы»,
  • потеря либидо,
  • нарушения эрекции,
  • остеопороз,
  • мышечная атрофия,
  • гинекомастия (небольшое увеличение грудных желез).

Психологические эффекты

Некоторые пациенты отказываются от операции по психологическим причинам (негативная коннотация понятия «кастрация» в обществе) и в этом случае прибегают к более дорогой процедуре медикаментозной кастрации. Иногда для того, чтобы решиться на операцию или смириться с ее результатами, мужчине также может потребоваться консультация психолога.

Всегда ли достаточна орхэктомия?

Нужно помнить, что двусторонняя орхэктомия может привести к недостаточному для уменьшения опухоли снижению уровня андрогенов в крови, и тогда врачам приходится прибегать к максимальной андрогенной блокаде – дополнительной терапии антиандрогенами.

Таким образом, хирургическая кастрация – важный и мощный инструмент в борьбе с раком простаты, который может стать методом выбора для определенной группы пациентов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАСТРАЦИЯ
Медикаментозная кастрация

Поделиться

Как известно, рак предстательной железы – гормонозависимая опухоль. Поэтому одна из стратегий борьбы с этим заболеванием, особенно на ранних стадиях – это предельное cнижение уровня андрогенов, поступающих в клетки простаты. Исторически, самым первым способом подобного снижения (и самым простым) стала хирургическая кастрация – удаление вырабатывающих большую часть тестостерона органов – яичек.

Такая операция приводит к снижению уровня андрогенов на 90-95% и проходит практически без осложнений, однако для некоторых мужчин неприемлемым оказывается как уровень снижения гормонального фона (требуется больший процент), так и сама операция, кажущаяся пациентам унизительной.

В последние десятилетия медицина создала фармакологический аналог хирургической кастрации, который позволяет снизить уровень мужских половых гормонов при помощи инъекций особых препаратов. Для медикаментозной кастрации (иногда ее называют андрогенной блокадой, между этими терминами нет полного тождества) используется несколько типов веществ.

Терапия эстрогенами

Эстрогены – женские половые гормоны. Их прием блокирует выработку мужских половых гормонов, в частности, подавляет функции клеток Лейдига в семенниках, которые вырабатывают тестостерон. Кроме того, эстрогены токсичны для клеток эпителия предстательной железы.

Терапия агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Лютеинизирующий гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ) вырабатывается гипоталамусом и играет важную роль в синтезе тестостерона. Агонисты ЛГРГ болеее активно связываются с рецепторами, чем сам гормон, приводя к такому же эффекту. Прием этих препаратов сначала, на 3-5 дней вызывает более интенсивный синтез тестостерона (так называемый синдром вспышки), а затем приводит к снижению уровня тестостерона в крови.

Агонисты ЛГРГ обычно вводятся подкожными инъекциями. Существуют и пролонгированные формы, действующие четыре недели, а иногда и в течение 6 месяцев.

Cреди побочных эффектов агонистов ЛГРГ отмечаются:

  • «приливы»,
  • потеря либидо,
  • нарушения эрекции,
  • остеопороз (снижение плотности костей),
  • мышечная атрофия,
  • гинекомастия (небольшое увеличение грудных желез).

К основным побочным эффектам от различных видов воздействия на выработку и усвоение тестостерона можно отнести:

  • сердечно-сосудистые осложнения,
  • диарея, тошнота, рвота,
  • снижение потенции и либидо,
  • гинекомастия и болезненность грудных желез.
  • нарушения в работе печени,
  • нарушения аккомодации зрения (приспособления к темноте или яркому свету),
  • анемия.

Таким образом, медикаментозная кастрация – эффективный этапный метод лечения рака предстательной железы, по своей эффективности полностью сравнимый с хирургическим воздействием, однако требующий несколько больших финансовых затрат, но не приносящий эмоционального и эстетического дискомфорта, связанного с удалением яичек.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРОСТАТЫ
Лучевая терапия рака простаты

Поделиться

Лучевая терапия применяется почти при всех типах онкологических заболеваний уже более 100 лет. Впервые внешний источник рентгеновского излучения для лечения раковой опухоли применили в 1896 году, вскоре после открытия Вильяма Конрада Рентгена, а в 1904 году уже предложили вводить источники излучения и внутрь опухоли. Первое применение лучевой терапии при раке простаты относится к 1909 году.

Лучевая терапия в онкоурологии используется достаточно давно. Результаты лечения в зависимости от стадии заболевания проанализированы в крупных международных клинических исследованиях. При грамотном отборе пациентов, без излишнего занижения и завышения показаний к лечению, хорошей оснащенности и опыте радиологов, результаты лучевой терапии подчас не уступают хирургическому методу.

Что такое лучевая терапия?

Это использование радиации (лучевой и не только) для того, чтобы разрушить ДНК клеток опухоли. Другое название метода – радиотерапия.

Лучевая терапия может различаться по виду используемой энергии – фотонная (истинно лучевая терапия, в этом случае опухоль обрабатывается рентгеновским или гамма-излучением) и корпускулярная (в этом случае «снарядами», разрушающими ДНК раковых клеток являются крупные элементарные частицы – протоны или нейтроны).

Различают терапию по расположению источника излучения – это может быть дистанционная лучевая терапия, либо брахитерапия – когда источник излучения вводится в опухоль. Брахитерапии посвящена отдельная статья на нашем сайте.

Дистанционная лучевая терапия подразделяется на стандартную, 3D-конформную, в котором перед облучением строится 3D-модель области, которую нужно облучить и поле облучения максимально подгоняется под полученную поверхность.

Кроме этого, лучевая терапия часто применяется сочетанно с другими методами (например, с гормональной терапией). Кроме этого, иногда применяют сочетание дистанционной терапии с брахитерапией (boost).

Облучение после хирургического вмешательства остается одним из вариантов локального контроля над опухолью в случае рецидива заболевания.

Как проходит лучевая терапия?

Лучевая терапия, как правило, выполняется амбулаторно, анестезия не требуется. В качестве источника рентгеновского излучения в настоящее время используется как правило, торможение разогнанных в ускорителе электронов. В случае брахитерапии выполняется анестезия, поскольку введение радиоактивного источника в опухоль выполняется при помощи игл.

Какие показания есть к лучевой терапии?

Для дистанционной лучевой терапии есть три основных показания:

  • локализованный рак простаты,
  • местнораспространенный рак простаты в сочетании с гормональной терапией,
  • купирование болевого синдрома, особенно при костном метастазировании.

Какие cуществуют противопоказания к дистанционной лучевой терапии?

  • Лучевая терапия может быть противопоказана в следующих случаях:
  • ожирение 3-4 степеней,
  • проводившееся ранее облучение органов малого таза,
  • проблемы с мочеиспусканием или установленный катетер,
  • раковое истощение,
  • гематурия,
  • азотемия,
  • уменьшенный мочевой пузырь.

Какие задачи нужно решить специалисту-радиологу?

Считается, что специалист по лучевой терапии решает пять задач:

  • определить структуры, которые нужно облучить и их расположение в теле человека,
  • определить, какие органы, находящиеся рядом, нужно экранировать от излучения,
  • рассчитать точную дозу облучения, достаточную для разрушения максимального количества клеток опухоли,
  • оценить радиочувствительность и возможные повреждения тканей,
  • оценить проницаемость и толерантность к излучению тканей между кожей и органом-мишенью.

Какие осложнения бывают после лучевой терапии?

Разумеется, даже при всех мерах предосторожности, негативное воздействие облучения на организм приводит к разным осложнениям. Самыми распространенными осложнениями являются:

  • гематурия,
  • эректильная дисфункция,
  • болезненное мочеиспускание (дизурия),
  • задержка мочеиспускания, в том числе острая,
  • стриктура уретры,
  • диарея,
  • ректальное кровотечение,
  • постлучевой цистит (резкое болезненное мочеиспускание малыми порциями, иногда с примесью крови в моче)
  • ректит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки).

В настоящее время лучевая терапия, наряду с хирургическим лечением считается единственным радикальным методом лечения рака простаты на ранних стадиях, а в случае местно-распространенного рака простаты лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией вообще является одним из наиболее эффективных методик в онкологии.

БРАХИТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Брахитерапия в лечении рака предстательной железы

Поделиться

Сам термин «брахитерапия» происходит от греческого слова βραχύς – короткий. Другие названия этого метода – контактная радиотерапия, или кюри-терапия. Метод относится к методам лучевой терапии рака простаты. Принцип брахитерапии – радиационная терапия рака простаты «изнутри» путем введения источников радиации в саму опухоль.

История возникновения метода

Методу брахитерапии рака предстательной железы уже более 100 лет. Еще в 1910 году американцы Д.Пасто и П.Дегрэ через уретру доставили капсулу с изотопом радий-226 к предстательной железе. Через 50 лет для этих целей стали использовать радиоактивные изотопы золота. В те годы метод часто приводил к серьезным осложнениям из-за своего несовершенства методов операции и контроля, а так же невозможности точно рассчитать направления облучения и дозу.

Возрождение метода брахитерапии относится к рубежу тысячелетий, когда появились возможности точного дозиметрического расчета и трансректальное УЗИ, которое позволяет более точно контролировать введение источников излучения в опухоль. В России брахитерапия используется с 2000 года.

Разновидности метода брахитерапии

В настоящее время используется два метода брахитерапии: высокодозная брахитерапия и низкодозная. В первом методе в качестве источника используется иридий-192, во втором – йод-125.

Высокодозная брахитерапия предпочтительнее при низкой скорости потока мочи (менее 15 мл/сек), при низкой дифференцировке опухоли, а также при повторной брахитерапии.

Каковы показания к брахитерапии?

  • В его современном виде метод имеет следующие показания и ограничения:
  • ожидаемая продолжительность жизни не менее 5 лет,
  • объём простаты – не более 50 см3,
  • отсутствие поражений семенных пузырьков (нужны данные МРТ или КТ),
  • оценка опухоли по шкале TNM – T1-3N0M0,
  • хорошая дифференциация по Глисону,
  • отсутствие нарушений мочеиспускания (максимальная скорость потока мочи по данным урофлуометрии более 15 мл/сек, отсутствие остаточной мочи по данным УЗИ.

Какие существуют противопоказания к брахитерапии?

Кроме описанных выше ограничений метода, у брахитерапии существуют и противопоказания:

инфекционные и прочие воспалительные заболевания мочеполовых путей системы.

Подготовка к брахитерапии и проведение операции

Перед процедурой требуется пройти стандартный набор обследований и несколько специфических:

  • анализы крови – общий, биохимический, ПСА, коагулограмма, анализы на СПИД, сифилис, гепатиты.
  • МРТ малого таза,
  • флюорография,
  • ЭКГ,
  • общий анализ мочи,
  • урофлуометрия,
  • остеосцинтиграфия,
  • осмотр уролога с пальцевым исследованием простаты,

ТРУЗИ

Процедура проводится под эпидуральной или общзей анестезией, требует фиксации специальными иглами простаты, после чего в предстательную железу вводятся зерна источников радиации. На первые сутки после процедуры мочевой пузырь катетеризуется.

Преимущества и недостатки брахитерапии

Основное преимущество брахитерапии перед радикальной простатэктомией – меньшая инвазивность процедуры (означающая короткий срок пребывания в стационаре), больший процент случаев сохранения половой функции. Главный недостаток операции – очень высокая стоимость расходных материалов, радиопрепаратов – в результате процедура может стоить на порядок дороже радикальной простатэктомии. Кроме этого, хорошие результаты (98% 10-летняя выживаемость) метод дает только в случае не вышедшего за капсулу простаты рака на ранних стадиях.

Образ жизни пациента после брахитерапии

После проведения брахитерапии пациенту в течение некоторого времени необходимо придерживаться определенных правил предосторожности, связанных с тем, что в его теле находятся радиоактивные источники. В частности, обычно в течение одного-трех месяцев после операции рекомендуется пользоваться отдельной кроватью, разумеется, воздерживаться от половых контактов и не брать на колени маленьких детей. Также не рекомендуется пользоваться велосипедами, посещать баню и сауну.

Таким образом, брахитерапия требует очень тщательного отбора пациентов. Но при соблюдении этого условия результаты лечения очень хорошие. Основной ограничивающий фактор при соответствии пациента лечению – это дороговизна операции.

HIFU-ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
HIFU-терапия рака предстательной железы

Поделиться

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (High Intensive Focused Ultrasound– малоинвазивная технология, использующая cфокусированные ультразвуковые волны для нагрева на несколько секунд до 90 градусов цельсия и разрушения тканей простаты, на которые сфокусирован ультразвук, оставляя нетронутыми соседние участки.

HIFU — сравнительно молодой метод. Обсуждение использования сфокусированного ультразвука для лечения опухолей началось еще в 40-х годах прошлого века, но первые практические шаги на собаках (это единственные крупные животные, страдающие опухолями предстательной железы) были сделаны лишь в начале 1990-х. В 1992-1993 годах первые операции провели на людях – в США.

Первоначально метод был использован для терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, и в этом направлении HIFU уже активно применяется. Для лечения рака простаты HIFU используется совсем недавно и является фактически экспериментальным методом, не получившим одобрения во всех странах.

Показания и ограничения для HIFU:

Для этого метода терапии существуют следующие показания и ограничения:

  • оценка по шкале TNM – T1-2N0M0,
  • оценка по шкале Глисона – менее 7 баллов,
  • отсутствие поражения лимфоузлов малого таза и семенных пузырьков по данным МРТ,
  • отсутствие метастазов в кости (по данным остеосцинтиграфии),
  • отсутствие кальцинатов в простате,
  • объем простаты не более 40 см3.

При большем объеме простаты допускается комбинация HIFU с трансуретральной резекцией простаты.

Противопоказания для HIFU:

Кроме вышеуказанных органичений (небольшой объем простаты, ранние стадии заболевания, отсутствие метастазов и т.п.), существуют следующие противопоказания для использования метода HIFU:

  • острый простатит,
  • воспалительные заболевания мочевыводящей системы (цистит, уретрит и т.п.),
  • наличие в предыдущем анамнезе проведенной брахитерапии не более, чем 18 месяцев назад – в этом случае в простате еще существуют не утратившие активности источники радиации,
  • патологии прямой кишки или удаленная прямая кишка.

Подготовка к HIFU

Перед процедурой требуется пройти стандартный набор обследований перед операцией и несколько специфических:

  • анализы крови – общий, биохимический, ПСА, коагулограмма, анализы на СПИД, сифилис, гепатиты.
  • МРТ малого таза (контроль семенных пузырьков и лимфоузлов),
  • флюорография,
  • ЭКГ,
  • УЗТ почек и мочевого пузыря
  • общий анализ мочи, посев мочи на флору и антибиотикоустойчивость,
  • урофлуометрия,
  • остеосцинтиграфия (контроль метастазов),
  • консультация терапевта.

Проведение процедуры

HIFU можно проводить как амбулаторно, так и в условиях стационара. HIFU в стационаре обычно занимает 3 дня. В первый день пациент проходит предоперационный осмотр и выполняются все необходимые исследования, во второй день – собственно операция, а в третий – послеоперационная реабилитация и наблюдение. Иногда стационарное HIFU требует 4-5 дней госпитализации.

Процедура проводится под эпидуральной (как правило) или общей анестезией. Во время операции пациент находится – в зависимости от аппарата, которым выполняется процедура – либо на боку, либо на спине с поднятыми ногами. Зонд для HIFU вводится через прямую кишку. Вся процедура может занимать от 2 до 4 часов.

После операции

Сразу после операции пациенту устанавливается цистостома – трубочка в мочевой пузырь для устранения отека простаты, которая удаляется на 4-5 день после операции (иногда – на 7-8-й день). Физическая активность пациента возвращается на следующий день после процедуры. После выписки пациент должен находиться под наблюдением онкоуролога для контроля за рецидивами. Раз в месяц нужно сдавать анализ на определение уровня ПСА, раз в полгода –делать МРТ малого таза и остеосцинтиграфию.

Спасительная (сальважная) HIFU

В последние годы рассматривается возможность использования HIFU как спасательной (cальважной) процедуры. Это – применение метода в том случае, когда другие методы себя не оправдали. Главное достоинства HIFU в этом отношении – возможность многократного применения и то, что методу не мешают «потухшие» зерна брахитерапии.

Таким образом, HIFU – молодой метод борьбы с раком простаты на раних стадиях, который может конкурировать с радикальной простатэктомией за счет меньшей инвазивности и с брахитерапией за счет меньшей стоимости процедуры. Главным его недостатком является неполный контроль операционного поля, за счет чего бывает возможным рецидив опухоли.

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Радиочастотная аблация рака предстательной железы

Поделиться

Радиочастотная аблация предстательной железы входит в число новейших методов терапии рака простаты простаты. Слово «аблация» означает «отнятие» и в физике означает разрушение и унос вещества от какого-то твердого массива.

Как это часто бывает, впервые это физический принцип был опробован на доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так появился метод TUNA – трансуретральной игольчатой аблации простаты. В этом методе к простате через уретру вводятся специальные иглы, на которые подводятся низкоинтенсивные радиочастотные волны, которые вызывают нагрев тканей простаты и их разрушение.

Радиочастотная аблация предстательной железы происходит схожим образом. Однако радиочастотные зонды вводятся через тазовое дно прямо в простату.

Радиочастотная аблация приводит к двум эффектам.

Первичный эффект – это разрушение раковых клеток непосредственно во время процедуры. Для того, чтобы избежать повреждения соседних тканей в область нервных узлов и кровеносных сосудов, отвечающих за эрекцию, а также в область между простатой и прямой кишкой вводятся специальные тепловые зонды, контролирующие температуру вокруг предстательной железы. Их задача – не допустить перегрева тканей выше 55°С. Кроме этого, радиочастотная абляция вызывает иммунный ответ в месте воздействия температуры и приводит к уничтожению клеток уже после окончания процедуры. Это – так называемый вторичный эффект РЧА.

Показания к РЧА:

Для этого метода терапии существуют практически те же показания и ограничения, как для метода HIFU:

  • оценка по шкале TNM – T1-2N0M0,
  • оценка по шкале Глисона – менее 7 баллов,
  • отсутствие поражения лимфоузлов малого таза и семенных пузырьков по данным МРТ,
  • отсутствие метастазов в кости (по данным остеосцинтиграфии),
  • отсутствие кальцинатов в простате,
  • объем простаты не более 50-70 см3 (в зависимости от уровня хирурга и технического оснащения)

Противопоказания и ограничения к РЧА

Для этого метода терапии определенные ограничения:

  • отсутствие метастазирования, выхода опухоли за капсулу простаты, поражения лимфоузлов малого таза,
  • объем простаты более 70 см3.
  • наличие воспалительных заболеваний простаты мочевыводящей системы и прямой кишки (простатит, цистит, уретрит, ректит и т.п.).
  • наличие кальцинатов в простате.
  • недифферецированная опухоль (оценка по шкале Глисона более 7 баллов).

Подготовка к РЧА

Перед процедурой требуется пройти стандартный набор обследований перед операцией:

  • анализы крови – общий, биохимический, ПСА, коагулограмма, анализы на СПИД, сифилис, гепатиты.
  • МРТ малого таза (контроль семенных пузырьков и лимфоузлов),
  • флюорография,
  • ЭКГ,
  • УЗИ почек и мочевого пузыря
  • общий анализ мочи, посев мочи на флору и антибиотикоустойчивость,
  • остеосцинтиграфия (контроль метастазов).

РЧА – достаточно малоинвазивная процедура и обычно сокращает госпитализацию до нескольких дней. Однако необходимо помнить, что этот метод – весьма новый, и данных по нему накоплено недостаточно. Кроме того, метод РЧА эффективен только на ранних стадиях рака простаты.

КРИОАБЛЯЦИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Криоабляция рака предстательной железы

Поделиться

Латинское слово ablatio означает «отнятие». Этот корень встречается в нескольких методах лечения рака простаты. Но если в методе радиочастотной абляции рака предстательной железы ткани опухоли погибают под действием высоких температур, то в методе криоабляции смертельным для клеток рака становится уже холод.

История метода

Методы криохирургии начали применять для лечения рака простаты еще в1960-х годах. Первая криоабляция предстательной железы состоялась в 1966 году, тогда это было сделано при помощи трансуретрального доступа, в 1974 году впервые провели криоабляцию через кожу промежности.

Американская ассоциация урологов перестала считать этот метод экспериментальным с 1996 года. Первые операции в России по криоабляции рака простаты прошли в 2010 году.

Из-за того, что пока не накоплено достаточного количества статистического материала по отдаленным результатам метода, криоабляция пока что не относится к методам терапии первой очереди, однако постепенно распространенность метода увеличивается. Тем более, что исследования на коротком сроке показывают безопасность метода.

Как работает криоабляция?

Через кожу промежности под контролем трансректального ультразвука в нужные участки простаты вводятся специальные иглы (криозонды), через которые по очереди пропускаются аргон и гелий, что вызывает охлаждение злокачественных клеток до -40 градусов Цельсия с последующим нагревом. Это приводит к разрушению ткани опухоли. Специальные датчики следят за тем, чтобы в прилегающих областях температура тканей не опускалась ниже 15 градусов тепла. Уретра защищается при помощи катетера, по которому циркулирует теплый (38-43 градуса Цельсия) физраствор. Криоабляция малоинвазивна и может проводиться даже амбулаторно.

Идеальный пациент для криохирургии

Криоабляция применяется для лечения опухолей низкого уровня риска. Для этого метода терапии существуют следующие показания и ограничения:

  • оценка по шкале TNM – T1-2aN0M0,
  • уровень ПСА менее 10 нг/мл,
  • оценка по шкале Глисона – менее 6 баллов,
  • отсутствие поражения лимфоузлов малого таза и семенных пузырьков по данным МРТ,
  • отсутствие метастазов в кости (по данным остеосцинтиграфии),
  • небольшой объем простаты (до 50 см3).

Впрочем, иногда криоабляция может применяться в спасательных (сальважных) целях.

Противопоказания к выполнению криоаблации:

К противопоказаниям для криоабляции, кроме указанных выше ограничений можно отнести:

  • предшествующую трансуретральную резекцию (ТУР) простаты с наличие выраженного дефекта ткани;
  • наличие выраженной обструкции мочевых путей;
  • удаленную прямую кишку или ее серьезные заболевания.

Исследования перед криоабляцией

Набор исследований, которые придется пройти перед процедурой, достаточно стандартный для большинства малоинвазивных методов хирургического лечения рака простаты (HIFU, радиочастотная абляция):

  • анализы крови – общий, биохимический, ПСА, коагулограмма, анализы на СПИД, сифилис, гепатиты.
  • МРТ малого таза (контроль семенных пузырьков и лимфоузлов),
  • флюорография,
  • ЭКГ,
  • УЗИ почек и мочевого пузыря
  • общий анализ мочи, посев мочи на флору и антибиотикоустойчивость,
  • остеосцинтиграфия (контроль метастазов).

Таким образом, метод криоабляции успешно применим для борьбы с раком простаты на ранних стадиях и может конкурировать с брахитерапией за счет меньшей стоимости, и с радикальной простатэктомией — за счет меньшей инвазивности. Недостатком метода может быть неполный контроль за участком удаляемой опухоли и пока еще низкая распространенность метода, дороговизна криозондов.

ХИМИОТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Химиотерапия рака предстательной железы

Поделиться

Когда говорят об онкологических заболеваниях, одно из первых слов, которые приходят на ум – это «химия», химиотерапия. Что такое химиотерапия? Почему она так называется и чем она отличается от лекарственной терапии (фармакотерапии)?

В случае фармакотерапии есть две взаимодействующие стороны – биохимическая система пациента и препарат, который оказывает на систему то или иное воздействие, как правило, нацеленное на нормализацию функционирования организма.

В случае же химиотерапии появляется третий агент – инородный микроорганизм или злокачественные клетки, а препарат — это уже всегда токсичный агент, приносящий вред и самому организму тоже. В широком смысле, терапия антибиотиками – это тоже химиотерапия, однако чаще все-таки говорят о химиотерапии тогда, когда требуется уничтожить более стойкую цель – паразита (к примеру, при «сонной» болезни) или злокачественные клетки (цитотоксическая химиотерапия). В этом случае всегда подразумевается, что препараты химиотерапии очень токсичны и вредят пациенту, но это оказывается оправданным риском.

Химиотерапия при раке предстательной железы

В случае рака предстательной железы химиотерапия, как правило, не применяется сама по себе. Обычно химиотерапевтические препараты используются на поздних стадиях рака простаты в сочетании с гормональной или лучевой терапией.

Именно потому, что рак простаты, к сожалению, часто выявляется на стадии, когда радикальное лечение уже невозможно, сочетанная химиотерапия сейчас очень активно исследуется и используется. Особо важно отметить, что многие препараты, эффективные при раке предстательной железы, являются радиомодификаторами и повышают эффективность лучевого лечения.

Химиотерапия в последнее время становится одним из основных методов терапии при кастрационно-резистентном раке, тогда, когда гормональная терапия уже не действует. Кроме этого, ведутся активные исследования по химиотерапии второй линии или спасительной (сальважной) химиотерапии, которая применяется в случае, когда после применения химиотерапии первой линии произошел рецидив онкологического заболевания.

Как переносится химиотерапия? Какие бывают осложнения после неё?

Воздействие токсичных препаратов – не самое простое испытание для организма. Обычно химиотерапия переносится тяжело и сопряжена с целым рядом неприятных побочных эффектов.

Обычно побочные явления химиотерапии подразделяются по времени их возникновения на непосредственные, ближайшие и отсроченные.

Непосредственные побочные явления проявляются во время введения препарата и в течение первых суток после него. К ним относятся тошнота, рвота, повышенная температура, диарея, слабость, ухудшение аппетита.

Ближайшие побочные явления обычно возникают в течение 7-10 суток после процедуры. К ним относятся ухудшение показателей крови, воспалении слизистой ЖКТ и полости рта, нарушения работы почек и печени, эффекты в нервной системе.

Отсроченные побочные явления, как правило, выражаются в выпадении волос, падении иммунитета, нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время используются многочисленные лекарственные препараты, полностью предохраняющие организм больного от побочных эффектов или значительно снижающие их интенсивность.

Образ жизни во время и после химиотерапии

В связи с тем, что химиотерапия – это очень серьезный метод воздействия на организм, от пациента требуется и серьезное отношение к своему образу жизни. Вот некоторые правила по коррекции образа жизни во время и после химиотерапии. Разумеется, они должны быть уточнены с лечащим врачом.

Движение: при химиотерапии рекомендованы прогулки на свежем воздухе и легкие упражнения. Но, разумеется все это с оговоркой — если позволяет состояние больного.

Питье: при отсутствии отеков и проблем с почками рекомендуется выпивать в день до двух литров воды, особенно при применении в химиотерапии препаратов, содержащих платину (цисплатин и другие). При отеках количество жидкости не должно превышать более, чем на 300 мл. объём выделенной мочи.

Во время курсов химиотерапии абсолютно противопоказаны курение (курить вообще лучше бросить) и алкоголь: химиотерапию назначают на пределе токсичности, которую может вынести организм и не стоит усугублять, принимая дополнительные токсины, которыми является и алкоголь, и вещества ,входящие в состав табачного дыма.

Между курсами небольшое количество алкоголя иногда допускают (равное 2-3 юнитам (20-30 мл чистого спирта).

Во время и после химиотерапии запрещаются тепловые нагрузки – от сауны и загара до УВЧ-терапии и душ Шарко. Также очень не рекомендованы горчичники и банки.

Что касается питания, диета должна быть согласована с врачом. Во время химиотерапии пациенту назначают кислые напитки – соки и морсы, которые усиливают секрецию желудочного сока и возбуждают аппетит.

Таким образом, химиотерапия при раке простаты – важный метод лечения, который применяется, как правило, в комбинации с лучевой или гормональной терапией на поздних стадиях заболевания.